Anmeldung zur Diagnostik Kinder&Jugendliche

Anmeldung zur klinisch-psychologischen Diagnostik (Kinder, Jugendliche)

Wir ersuchen Sie, vor der Terminvereinbarung folgendes Formular zu bearbeiten und an uns zu übersenden. Wir melden uns nach Einlangen der Daten rasch bei Ihnen zur Vereinbarung konkreter Termine.

Weitere Informationen zum Ablauf der Diagnostiktermine, den mitzubringenden Befunden und der ärztlichen Zuweisung, sowie zu den Stornierungsbedingungen finden Sie hier.

Termin für (Vor- und Nachname)

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STEYR

THALHEIM BEI WELS

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Geburtsdatum des Obsorgeberechtigten

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Ich wünsche einen Termin zu klinisch-psychologischen Diagnostik für mein Kind auf Wahlleistungsbasis (€ 590) oder auf Basis einer Privatleistung (€ 690). Eine direkte Verrechnung mit einem Sozialversicherungsträger ist nicht möglich.

Ich wünsche einen Termin zur Testung bezüglich Autismus mittels ADOS-2 Testsystem, Selbstkostenanteil zwischen 400 und 450 Euro (reguläre Kosten pro Testung: 690 Euro) - das Honorar bezieht sich auf die Leistungerbringung der Testung und ist unabhängig vom Ergebnis zu bezahlen. Die Kosten der Testung inkludieren eine Übermittlung der Testergebnisse per Mail. Wird die Erstellung eines Befundes gemäß den Kriterien des ICD-10 erwünscht, so entstehen Kosten für die Befunderstellung in Höhe von € 250 - WICHTIG: eine Befunderstellung ist nur möglich, wenn eine Vortestung durch Pro Familia, der Gemeinschaftspraxis Thalheim/Steyr oder den Konventhospital der Barmherzigen Brüder Linz vorliegt!

Bitte bestätigen

Ich habe die Stornierungsbedingungen (Ausfallhonorarregelung) gelesen, nehme diese zur Kenntnis und erkläre mich mit diesen ausdrücklich einverstanden.

Bitte bestätigen

Voraussetzung für die Durchführung des Termins/der Termine ist das ausreichende Verständnis und die praktische Anwendung der deutschen Sprache für die begleitende, auskunftgebende Person (Obsorgeperson) zwingend notwendig, sollte dies nicht der Fall sein, ist von Ihnen selbst Sorge zu tragen, dass Sie von einem adäquaten Dolmetscher zu den Terminen begleitet werden. Unserseits kann kein Dolmetscher zur Verfügung gestellt werden.

Bitte bestätigen

Ich stimme der automationsunterstützen Speicherung der angeführten/angegebenen Daten gem. den in den Bestimmungen des Psychologengesetzes (§ 35) festgelegten Dokumentationspflicht für den vorgesehenen Zeitraum zu.

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

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