Anmeldung zur Diagnostik Erwachsene

Anmeldung zur klinisch-psychologischen Diagnostik (Erwachsene)

Wir ersuchen Sie, vor der Terminvereinbarung folgendes Formular zu bearbeiten und an uns zu übersenden. Wir melden uns nach Einlangen der Daten rasch bei Ihnen zur Vereinbarung konkreter Termine.

Termin für (Vor- und Nachname)

Alter

geboren am

Versicherungsnummer

Versicherungsträger

Ich wünsche einen Termin in

STEYR

THALHEIM BEI WELS

Name des Obsorgeberechtigten

Geburtsdatum des Obsorgeberechtigten

Straße

Hausnummer

PLZ

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail

Wer wünscht die Abklärung?

Grund der Abklärung

Sonstige Informationen

Bitte auswählen

Ich wünsche einen Termin zu klinisch-psychologischen Diagnostik auf Wahlleistungsbasis (€ 590) oder auf Basis einer Privatleistung (€ 690). Eine direkte Verrechnung mit einem Sozialversicherungsträger ist nicht möglich.

Ich wünsche einen Termin zur Testung bezüglich Autismus mittels ADOS-2 Testsystem: Selbstkostenanteil 450 Euro (reguläre Kosten pro Testung: 690 Euro) - das Honorar bezieht sich auf die Leistungserbringung der Testung und ist unabhängig vom Ergebnis zu bezahlen. Die Kosten der Testung inkludieren eine Übermittlung der Testergebnisse per Mail. Wird die Erstellung eines Befundes gemäß den Kriterien des ICD-10 erwünscht, so entstehen Kosten für die Befunderstellung in Höhe von € 250 - WICHTIG: eine Befunderstellung ist nur möglich, wenn eine Vortestung durch Pro Familia, der Gemeinschaftspraxis Thalheim/Steyr oder den Konventhospital der Barmherzigen Brüder Linz vorliegt!

Bitte bestätigen

Ich habe die Stornierungsbedingungen (Ausfallhonorarregelung) gelesen, nehme diese zur Kenntnis und erkläre mich mit diesen ausdrücklich einverstanden.

Bitte bestätigen

Voraussetzung für die Durchführung des Termins/der Termine ist das ausreichende Verständnis und die praktische Anwendung der deutschen Sprache zwingend notwendig, sollte dies nicht der Fall sein, ist von Ihnen selbst Sorge zu tragen, dass Sie von einem adäquaten Dolmetscher zu den Terminen begleitet werden. Unserseits kann kein Dolmetscher zur Verfügung gestellt werden.

Bitte bestätigen

Ich stimme der automationsunterstützen Speicherung der angeführten/angegebenen Daten gem. den in den Bestimmungen des Psychologengesetzes (§ 35) festgelegten Dokumentationspflicht für den vorgesehenen Zeitraum zu.

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

PRO FAMILIA GmbH

Steyr - Wels

Postzustellung:

4600 Thalheim bei Wels Reinberghof 2, 1. Stock

mobil:

+43-(0)664-4274666

mail:

office@pro-familia.at

Kontaktzeiten:

(ausgenommen Feier- und Fenstertage)

Montag 08:30 Uhr bis 11:30 Uhr

Dienstag 08:30 Uhr bis 11:30 Uhr

14:00 Uhr bis 16:00 Uhr

Mittwoch 08:30 Uhr bis 11:30 Uhr

Donnerstag 08:30 Uhr bis 11:30 Uhr

14:00 Uhr bis 16:00 Uhr

www.pro-familia.at